ANTİDEPRESANLAR İNTİHARA YOL AÇAR MI?
2018 Şubat’ta Prof. Dr. Canan Karatay ağabeyinin antidepresan yüzünden intihar ettiğini söyleyerek büyük gündem yaratmıştı. Son zamanlarda da aşı ve ilaç endüstrisiyle ilgili yoğun bir tartışma mevcut. Peki antidepresanların intihara sebep olduğu iddiasının bilimsel gerçeklikte bir karşılığı var mı?
Öncelikle bilimsel gerçeklikten ne anladığımızı konuşalım. Çağdaş tıp, kanıta dayalı sağaltımı öneren bir durumda. Kanıta dayalı tıptan anladığımızı da bir örnekle açıklamaya çalışayım. Örneğin bir ilacın bir hastalığa nasıl geldiğini araştırmak isteyelim. Bunu en nesnel şekilde nasıl yaparız? Bilimsel yöntemin ve istatistik bilimin önerdiği yöntem şu: Aynı hastalığa sahip bir gruba ilaç verelim, diğerine ise vermeyelim. Böylece hastalıkta düzelme olursa bunun ilacın etkisi mi, yoksa hastalığın doğal gidişatından mı olduğunu anlayabiliriz. Bu düşünceyle, iki hasta grubu belli bir zaman diliminin başı ve sonunda değerlendirilir ve iki grup arasında istastiksel yöntemle fark bulunmazsa düzelme ilaçtan değil diye düşünülür. İstatistiksel olarak anlamlı fark varsa bu düzelme ilacın etkisine atfedilir. Ancak yanlılığı azaltmak adına bilimsel çalışma çok daha titiz olmayı gerektirir. İlaçların plasebo etkisi vardır. Bu etkiyi ekarte etmek için ilaç verilmeyen gruba plasebo dediğimiz içinde ilaç molekülü olmayan hap verilir. Bu hapların şekilleri aynı olduğu için hasta gerçek ilaç mı, sahte ilaç mı aldığını bilmez. Değerlendirmenin nesnel olması için değerlendiricilerin de kimin gerçek ilaç, kimin sahte ilaç aldığını bilmemeleri gerekir. Ancak iyileşmeye etkili olan etmenler çoğuldur. Bu sebeple ilaç dışı etmenlerin iki grupta benzer olması istenir. Gruplar yaş, cinsiyet ve eğitim durumu açısından eşlenir. Eşlenemezse istatistiksel yöntemlerle bu etmenlerin etkileri dışarıda bırakılır. Bu anlattığım araştırma tasarımına çift-kör rastgele plasebo kontrollü çalışma denir ve tıpta kanıt düzeyi en yüksek çalışma türü olarak kabul edilir. Daha sonra bu tür çalışmalar üst analizlerde incelenir ve daha genel sonuçlara ulaşılır.
Yukarıda anlattığım bilimsel anlayışla yapılan çalışmaların sonuçlarına baktığımızda antidepresanların kesinlikle Canan Karatay’ın ağabeyinin intihar ettiği yaşta özkıyım riskini arttırmadığını söyleyebiliriz. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinin 2004’te gençler için yaptığı kara kutu (black box) uyarısında, antidepresanların intihar davranışı riskini arttırdığı önermesinin bulunması bu iddianın sürekli dillendirilmesinde payı büyüktür. Gerçekten, rastgele kontrollü çalışmaların üst analizinde 25 yaş altındaki kişilerde suisidal* davranışların antidepresan almayan gruba göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (1). Suisidal davranışın kapsamında yeni ortaya çıkan özkıyım düşüncesi, özkıyım girişimi ve tamamlanmış özkıyım bulunmaktadır. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesinin yaptığı bir üst analizde ise 25 yaş üstünde antidepresanların koruyucu etkisi bulunmuştur (2). Büyük sayıda katılımcının analiz edildiği, doğal nüfusu temsil edebilecek örnekleme sahip farmakoepidemiyolojik bir çalışmada ise seçici serotonin geri alım önleyici antidepresan kullanımının özkıyım girişimini arttırdığı, ancak özkıyımı azalttığı belirlenmiştir (3). Bu bilgiler bir arada değerlendirildiğinde şu üç sonuca ulaşabiliriz:
1) “Antidepresanlar özkıyım riskini arttırır,” gibi genel bir ifade bilimsel gerçeklikten uzaktır.
2) Antidepresanlar 25 yaş üstü kişilerde özkıyım düşüncesi, girişimi ve tamamlanmış özkıyımı azaltır.
3) Antidepresanlar 25 yaş altı kişilerde özkıyım düşüncesi ve girişimini tetikleyebilir ancak özkıyıma karşı koruyucudur.
Antidepresanların yan etkisi sayılabilecek suisidal davranışların yanı sıra ergenlerdeki yararı göz ardı edilemeyecek düzeydedir. Bu sebeple bu yan etki 25 yaş altı kişilerde antidepresan kullanımını engellememelidir. Ancak bu yan etkiyle mücadele için daha dikkatli olunmalıdır. Ne yazık ki bu, günümüz Türkiye sağlık sisteminde olanaklı görülmemektedir. Türkiye’de çocuk psikiyatristi sayısının ve çocuk psikiyatrisi servisinin oldukça yetersiz olması sebebiyle ergenlerin ruhsal sağaltımıyla daha çok psikiyatristler ilgilenmektedir. Bu da psikiyatrist başına düşen hasta sayısını arttırmaktadır. Hasta sayısının artması hastaya ayrılan zamanı azalttığı ve iş yükünü arttırdığı için hasta ve hasta yakını, yan etkiler konusunda ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilememekte ve sık kontrollere çağrılamamaktadır. Ayrıca genç nüfusa terapi uygulama yetkinliğine sahip personel yetersizliği de sağaltım seçeneği olarak sadece ilaçları bırakmaktadır. İngiltere’de uygulanan hafif depresyona plasebo verilmesi uygulaması Türkiye’de yapılmamaktadır. Hafif düzeyde depresyonu olan kişilerde plasebo ilaçlar antidepresanlar kadar etkilidir ve yan etkileri daha azdır. Ülkemizde böyle bir uygulamanın konuşulmasının gerekli olduğunu düşünüyorum.
Genel olarak antidepresan kullanımıyla ilgili bazı durumlara dikkati çekerek yazımı tamamlamak istiyorum. Antidepresanlar birçok hastalıkta kullanılmaktadır. Bunlar arasında çökkünlük, kaygı bozukluğu, obsesif kompulsif ilişkili bozukluklar, aralıklı patlayıcı bozukluk gibi ruhsal bozukluklar yanı sıra, migren, gerilim tipi baş ağrısı, nöropati, fibromiyalji, erken boşalma gibi psikosomatik hastalıklar da yer almaktadır. Geniş bir yelpazede faydasının olduğu gösterilmiş bir ilaç grubunun yaygın olarak kullanımı olağan görünmektedir. Ancak bu hastalıkların çoğunluğu terapi ile de sağaltılabilmektedir. Hatta terapiyle daha yavaş olsa da daha kalıcı sonuçlar elde edilebilmektedir. Şu anki sağlık sistemi bu hastalıklara iyi gelecek terapi yöntemlerini uygulayabilecek personeli istihdam etmemektedir. Ayrıca, mevcut personeline bu eğitimi verecek personele de sahip değildir. Bu durum da antidepresanların kullanımını kaçınılmaz olarak arttırmaktadır. Peki bu artış bir sorun mudur? Türkiye ulusal bir ilaç sanayisine sahip olmadığı için, bu kadar antidepresan kullanımı ekonomik açıdan önemli bir yük oluşturmaktadır. Ancak kullanıldığında genel toplumun ruh sağlığı üzerinde olumlu etkileri tartışılmazdır. İlaç sektörünün antidepresan satışından yüksek miktarda kar ettiği doğru olmakla birlikte, ilaç firmaları antidepresanları insan sağlığına zarar vermek pahasına piyasaya sürmemektedir. Çünkü ilaç sektörü, sürekli hakkında spekülasyon yapılan gıda sektörüne kıyasla denetimin ve araştırma yöntemlerinin çok daha yapılandırılmış olduğu bir alandır. Bununla beraber hiçbir ilaç masum değildir ve özellikle ergenler ve genç yetişkinler için bilişsel davranışçı terapi ve kişilerarası psikoterapi gibi ilaç dışı sağaltım yöntemlerinin yaygınlaşması halk sağlığı açısından zorunluluktur.
*Suisid: özkıyım, intihar
Çağdaş Yokuşoğlu
Psikiyatri Uzmanı
- Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63(3):332–9.
- Stone M, Laughren T, Jones ML, et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009;339:b2880.
- Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, et al. Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry 2006;63(12):1358–67
Özkıyım, Kovid-19 ve Medya
KOVİD-19 salgını boyunca tüm dikkatler salgının yayılma hızını azaltmaya verildiği için Kovid-19 krizinin psikiyatrik sonuçları kısmen göz ardı edildi. Sher ise gözden geçirmesinde (2020a) salgın sırasında ya da sonrasında psikiyatrik bozukluk ve özkıyım oranlarının artacağını öngörmektedir. Diğer salgınların sonuçlarına bakıldığında ise bu öngörü mantıklı görünmektedir. Yaşadığımız salgınla karşılaştırılabilecek büyüklükte bir salgın olan İspanyol gribinde özkıyımla ölüm oranlarında artış olmuştur. (Wasserman, 1992) Hong Kong’da ise SARS salgını sırasında 65 yaş ve üzeri kişilerde özkıyım ölümlerinde anlamlı bir artış vardı. (Yip ve ark., 2010) Bu artışın, hastalığa yakalanma endişesi, aileye yük olma endişesi, yaygın anksiyete, sosyal yalıtım ve ruhsal zorlanmaya atfedilebileceği düşünülmüştür.
Sher’in oluşturduğu figür KOVİD-19 krizinin nasıl özkıyıma yol açacağını oldukça net bir şekilde özetlemiştir (2020a):
Aryıca ağır Kovid-19’u olanların özkıyım riskinin artmış olduğu düşünülmüştür. (Sher, 2020b)
Özkıyımın önlenmesi için tüm topluma yönelik bazı müdahaleler gerekmektedir. İnsanlar; iletişim halinde kalmaları, telefon ya da video aracılığıyla ilişkilerini devam ettirmeleri, yeterince uyumaları ve egzersiz yapmaları konusunda desteklenmelidir. Özkıyım önleme hatları oluşturulmalıdır. Ülkemizde çevrim içi psikiyatrik destek hatları oluşturulmuştur, ancak bu hat terapötik destekten, intiharı önlemeye kadar pek çok hizmeti aynı anda vermektedir. Bu desteklerin ayrı personelleri barındıran birimler tarafından halka sunulması gerekli görünmektedir. Ayrıca temel ruh sağlığı servislerinin birincil basamak ile bütünleştirilmesi önerilmektedir. Ülkemizde Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri bulunmaktadır, ancak yaygın değildir. Öncelikle acilen TRSM sayısının arttırılması ve burada istihdam edecek ruh sağlığı profesyonelinin sağlanması gerekmektedir.
Özkıyım açısından riskli olan gruplara ise daha özgül müdaheleler sağlanmalıdır. Bu gruplar psikiyatrik bozukluk öyküsü olan bireyler, belirgin duygusal zorlanma yaşayan kişiler, KOVİD-19 geçirenler, ön safta çalışan sağlık çalışanları ve yaşlı kişilerdir. Bu kişilerin ruh sağlığı hizmetlerine erişiminin artması için teletıp uygulamasının yasal altyapısı oluşturulmalı ve bu hizmetin yaygınlaşması devlet yetkesi tarafından sağlanmalıdır.
Peki özkıyım riskinin arttığı bu dönemde medyanın rolü konusunda önerilenler nedir?
*Zihinsel sağlığın devam ettirilmesi ve stresin azaltılması için geleneksel ve sosyal medya kampanyalarının düzenlenmesi
*Şeffaf, zamanında haber veren ve sorumlu medya tutumu
*Hassas grupların medya takibi (izleme, okuma ve dinleme) kısıtlamasının önerilmesi
Bu önerilenler dışında özkıyım haberleri konusunda medyanın dikkatli davranması gerektiği, özkıyım davranışının bulaşıcı olabileceği uzun zamandır dile getirilen bir savdır. Bununla ilgili kılavuzlar oluşturulmuştur. Medyanın özkıyım haberlerini nasıl vermesi gerektiğiyle ilgili şunlar önerilmektedir:
Özkıyımın romantikleştirilmemesi: kahramanca, cesur bir davranışmış gibi, karşılıksız aşkın ya da sevilenin kaybedilmesinin ya da süreğen bir hastalığın anlaşılır sonucu olarak yazılmaması
Var olan ruhsal hastalığın ya da depresyonun haberde verilmesinden kaçınılmaması: Toplum için sağaltılmayan ruhsal hastalığın öldürebileceğinin bilinmesi iyidir.
Özkıyım haberinin ön sayfada verilmemesi: Öykünün sansasyonelliğinin azaltılması daha iyidir. Ayrıca özkıyım yönteminin ayrıntıları verilmemelidir.
Öyküde ruhsal bozukluğu olanların yardım alabileceği belirtilmelidir. (Sudak ve Sudak, 2005)
Dr. Çağdaş Yokuşoğlu
Psikiyatri Uzmanı
Sher, L. 2020a. The impact of the COVID-19 pandemic on suicide rates. QJM. 113(10):707-12. doi: 10.1093/qjmed/hcaa202.
Sher, L. 2020b. Are COVID-19 survivors at increased risk for suicide? Acta Neuropsychiatr 4:1.
Sudak, H.S., Sudak, D.M. 2005. The Media and Suicide. Academic Psychiatry. 29: 495-99
Wasserman, I.M. 1992. The impact of epidemic, war, prohibition and media on suicide: United States, 1910-1920. Suicide Life Threat Behav. 22:240-54
Yip, P.S., Cheung, Y.T., Chau, P.H., Law, Y.W. 2010. The impact of epidemic out break: the case of severe acute respiratory syndrome (SARS) and suicide among older adults in Hong Kong: Crisis. 31: 86-92
SINAVA ÇALIŞMAM GEREKİYOR. RITALIN Mİ İÇSEM, CONCERTA MI?
Ritalin ve Concerta ticari isimli ilaçlar metilfenidat isimli etken maddeyi içeren, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun (DEHB? sağaltımında kullanılan, uyarıcı özellikler taşıyan psikostimulan ilaçlardır. Bu ilaçları internlük döneminde sadece farmakoloji dersinde değil, aynı zamanda arkadaş ortamında kullanımlarıyla aşina olmuştum. Bazı arkadaşlarımız bir şekilde bu ilaçlardan birini temin edip kullanıyorlardı. Daha sonra psikiyatristlik dönemimde birçok internün benden bu ilaçları yazmamı talep ettiğini ve onları reddettiğimi anımsıyorum. Ancak yine bu taleple gelen birçok öğrenciye ilk kez dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı koyduğumu da biliyorum.
Dikkat eksikliği, vitamin B12 eksikliği, kansızlık, tiroid hormonlarının fazla üretilmesi gibi tıbbi sebeplerin bir sonucu olabileceği gibi, DEHB, depresyon, kaygı bozuklukları, uykusuzluk gibi birçok psikiyatrik durumun sonucu da olabilir. Bu tür hastalık ve durumların sağaltımı birbirinden farklıdır. Bu sebeple dikkat eksikliğini düzeltmek için bir kişiye metilfenidat başlanmadan önce bu durumların ayırıcı tanısının araştırılması gerekir. DEHB dışındaki durumlar metilfenidat sağaltımı etki etmeyecek, hatta kaygı bozukluğunda durumu kötüleştirebilecektir. Bununla beraber metilfenidat bir psikiyatrik bozuklukta tedavi edici etkisi en yüksek ilaç gruplarından biridir. DEHB’si olan kişilerde belirgin düzelmenin görülmesi üzerine halk arasında söz konusu ilaç mucizevi olarak algılanabilmekte ve bu sebeple psikiyatri polikliniğine sıklıkla bu ilacın yazılması talebiyle başvurulabilmektedır. Psikiyatristler ise ilacın kırmızı reçteye tabi olması sebebiyle metilfenidat reçete etmekte temkinli davranmakta, hatta bazen DEHB’si olan kişileri bile bu sağaltımdan mahrum bırakabilmektedir.
Yukarıda çizilen tablonun sonucu olarak, öenmli bir sınava çalışan öğrenciler (örn. tıpta uzmanlık sınavına çalışan internler, diş hekimliği uzmanlık sınavına çalışan diş hekimliği öğrencileri ve tez döneminde olan doktora öğrencileri) bilişsel performanslarını arttırmak için bu ilacı talep etmektedir. Peki metilfenidat DEHB’si olmayan sağlıklı bir insanda gerçekten bilişsel performansı arttırabilir mi? Öncelikle bu ilacın sağlıklı bir bireyde bilişsel performanıs arttırmak için kullanılması, ilacın kötüye kullanılmasıdır. Ayrıca bu ilacın sağlıklı bireylerin bilişsel performansı ölçen test sonuçlarını olumlu etkilemediği gösterilmiştir (1). Bu sebeple sağlıklı bir bireyin ilacı kullanmak istemesinin mantıklı bir sebebi yoktur. Yararı olmayan bir ilacı kullanmak istemek ayrıca yan etki riskini göze almaktır. Bu ilaçların sık karşılaşılan yan etkileri arasında, uykusuzluk, iştah azalması, sinirlilik bulunur. Ayrıca kısa salımlı format olan ritalinin burundan çekilmek gibi, kafayı bulmak amaçlı kullanımları bildirilmiştir.
Peki bu ilacın bilişsel performansı arttırıcı etkisi olsaydı metilfenidat talebiyle gelen kişilere psikiyatristler olarak metilfenidat yazmalı mıydık? Tıbbın birincil ilkesi önce zarar vermedir. Hastalık halinde olmayan birisine, sırf performansını arttırsın diye, ilaç olarak kullanılan ve yan etkisi olan bir molekülü reçete etmek tıp etiğine aykırıdır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmayan bir durumda ilacın önerilmesi, hekim açısından suçtur. Durumun bir de eşitlik ilkesi açısından değerlendirilmesi gerekir. Sağlık hizmetlerine ulaşım, ülkemizde sosyal devletin gelişmemiş olmasından ötürü eşitsizdir. Böyle bir ortamda sağlıklı bir bireyin, sıralama sınavında daha iyi sonuç alabilmek adına, bilişsel performansı arttırıcı bir ilaç kullanması, tıpkı olimpiyatlarda doping kullanan bir atletin durumu gibidir ve haksız rekabete yol açar. Bir hekimin haksız rekabete alet olması ise kabul edilemez bir durumdur. Doğru ilacın, uygun durumda, doğru bir şekilde kullanılması dileğimle tüm okuyuculara ve hastalarımıza iyi yıllar dilerim!
- S. Batistela, et al. (2016). Methylphenidate As A Cognitive Enhancer In Healthy Young People. Dementia & Neuropsychologia, sf: 134-142.
Kırmızı Oda ve In Treatment
Kırmızı Oda ve In Treatment
Kırmızı Oda ile Türkiye farklı konseptte bir dizi ile tanıştı. Dizi kısa zamanda büyük bir seyirci kitlesine sahip oldu. Ben de bu yazıyı yazarken dizi hakkında fikir sahibi olmak için dizinin bir bölümünü izledim. İzlediğim bölüm akıp gitti ve dizi beni de içine aldı. Ama acaba neden bu dizi bu kadar ilgi çekti? İyi bir senaryo mu? İyi oyuncular mı? Özgün konsept mi? Her dizi ya da filmde önemli olan bu etmenlerden daha farklı şeylerin izleyiciyi çektiğini düşünüyorum. Bu dizide acı var. Toplum olarak da acıyı ele alan dizileri, filmleri, kısacası dramı seviyoruz. Ancak sorabilirsiniz, sadece bu dizide mi acı var? Tabii ki de hayır. Bu dizide farklı olan bir de umut var. Umut vaat eden bir diyalog var. Acı çeken bireyler için umut ışığı görünüyor.
Dizinin önemli bir işlevinin de olduğunu düşünüyorum. Kırmızı Oda, yayın hayatına başladığı tarihten bu yana psikiyatri ve psikolojinin saygınlığını toplum nezdinde arttırdi. Psikiyatrik bozukluğu olanların damgalandığı, psikiyatrist ve psikoloğa gitmenin yadırgandığı toplumumuzda dizinin bu işlevi bence oldukça önemli. Ek olarak dizide kişisel öykülerdeki toplumsal unsurların vurgulanması da insanımızın kendi toplumunu tanımasına, kişilerde diğerlerinin acılarına temas ederek ruh sağlığını bozan toplumsal unsurlara karşıt bir tutumun doğmasını sağlayabilir.
Buna rağmen bu dizinin bir terapi öyküleri dizisi olduğunu söylemek çok zor. Çünkü dizide sağaltımcı kesinlikle psikoterapi yapmıyor. Çünkü psikoterapi bir klinik görüşme türüdür. Klinik görüşmede ise görüşmeci ve danışan arasında profesyonel bir ilişki vardır (1). Dizideki sağaltımcıyla hastalar arasındaki ilişki profesyonellik sınırlarını belirgin bir şekilde aşıyor. Sağaltımcı profesyonel yönünden çok, insani yönleriyle öne çıkan, hastalarını yargılamadan dinleyen, onlara şefkatle yaklaşan, onlarla kişisel ilişki kurmayı tercih eden, hastaların hayatında çok etkin olan bir rol üstleniyor. Tabii ki sağaltımcı bu rolüyle de hastalarının yaşamında çok olumlu etkilerde bulunabilir. Açıkçası iyileşmenin hedeflendiği ve kurulan ilişkiye dayalı bu tür bir sağlatımda neyin yararlı olduğu ya da olacağı her zaman çok karmaşık bir konudur. Bu konuda kategoriyel ve kesin iddialarda bulunmak fazla indirgemeci olur.
Bense böyle bir dizi yerine ABD yapımı olan In Treatment dizisi gibi psikoterapinin çok daha profesyonel ele alındığı bir diziyi tercih ederdim. Bu dizide danışanların ruhsal işleyişleri çok daha derinlemesine ele alınıyor, bilinçdışının kişinin ruhsallığındaki etkisi vurgulanıyor. Aynı şekilde terapistin de ruhsal dünyasına giriliyor. Ancak bu dünyada sadece danışanlarıyla ilgili üzülen, “onların acılarına nasıl çözüm bulurum,” diye düşünen bir terapist yok. Evliliğiyle ilgili sorunları olan, yıllarca terapiye gitmiş olmasına rağmen halen babasıyla ilgili sorunları çözememiş bir terapist var. Yani daha bütüncül bir şekilde işleniyor terapistin var oluşu.
Böyle bir dizi bize ne katardı? Öncelikle sağlık hizmeti konusunda genel olarak eğitimsiz olan toplumumuzun insanları psikoterapi süreci hakkında gerçekçi fikirler edinirdi. Hem de bizim gibi bilimsel düşünceyi benimsememiş, kuralları sevmeyen bir topluma aslında profesyonel olan bir ilişkinin de ne kadar derin olabileceği, insana nasıl yararlı olabileceği gösterilirdi. Bireyleşme sorunsalını barındıran toplumumuzun bireylerine, danışanın daha etkin olduğu bir psikoterapi gösterilerek, özerkleşmenin rol modeli sunulabilirdi. Terapistin de insan olduğu, yüce bir bilge olmadığı, birey olarak var oluşumuz içindeki ıstıraplardan bizi büyüsel güçleriyle kurtaracak bir kimsenin olmadığı, direksiyon koltuğunda kişinin kendisinin oturduğu mesajı verilebilirdi.
- Sommers-Flanagan J., Sommers-Flanagan R. Clinical Interviewing. 6th ed. 2016.